呼吸系统窘迫综合征
一、急性呼吸窘迫综合征的临床表现、辅助检查
临床表现
ARDS多于原发病起病后72小时发生，几乎不超过7天。除原发病的相应症状和体征外，最早出现的症状是呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。其呼吸困难的特点是呼吸深快、费力，患者常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病(如气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭)解释。早期体征可无异常，或仅在双肺闻及少量细湿啰音;后期多可闻及水泡音，可有管状呼吸音。
辅助检查
1.胸部X线检查胸部早期可无异常，或呈轻度间质改变，表现为边缘模糊的肺纹理增多。继之出现斑片状以至融合成大片状的磨玻璃或实变浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征。其演变过程符合肺水肿的特点，快速多变;后期可出现肺间质纤维化的改变。
2.动脉血气分析典型的改变为PaO2降低，PaCO2降低，pH升高。根据动脉血气分析和吸氧浓度可计算肺氧合功能指标，并对建立诊断、严重性分级和疗效评价等均有重要意义。
目前在临床上常用的肺氧合功能指标是PaO2/FiO2。其具体计算方法为PaO2的mmHg值除以吸入氧比例(FiO2，吸入氧的分数值)，如某位患者在吸入40%氧(吸入氧比例为0.4)的条件下，PaO2为80mmHg，则PaO2/FiO2为80÷0.4=200。PaO2/FiO2降低是诊断ARDS的必要条件。正常值为400〜500，≤300是诊断ARDS的必备条件。新的ARDS柏林定义对监测PaO2/FiO2时患者的呼吸支持形式进行了限制，规定在监测动脉血气分析时患者应用呼吸末正压(PEEP)/持续气道内正压(CPAP)不低于5cmH2O。
在早期，由于过度通气而出现呼碱，pH可高于正常，PaCO2低于正常。在后期，如果出现呼吸肌疲劳或合并代酸，则pH可低于正常，甚至出现PaCO2高于正常。
3.床边肺功能监测ARDS时肺顺应性降低，无效腔通气量比例(VD/VT)增加，但无呼气流速受限。顺应性的改变，对严重性评价和疗效判断有一定的意义。
4.心脏超声和Swan-Ganz导管检查通过置入Swan-Ganz导管可测定肺动脉楔压(PAWP)。PAWP是反映左心房压较可靠的指标：PAWP通常<12mmHg，若>18mmHg则支持左心衰竭的诊断。考虑到心源性肺水肿与ARDS有合并存在的可能性，目前认为PAWP>18mmHg并非是ARDS的排除标准，若呼吸衰竭的临床表现不能完全用左心衰竭解释时，应考虑ARDS的诊断。
二、急性呼吸窘迫综合征的诊断、治疗有哪些?
诊断根据ARDS柏林定义，满足下列4项条件者，可以诊断ARDS。
(1)明确诱因下1周内出现急性或进展性呼吸困难。
(2)胸部X线片/胸部CT显示两肺浸润阴影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。
(3)呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素，需要用客观检查(如超声心动图)来评估心源性肺水肿。
(4)低氧血症:根据Pa02/Fi02≤300确定ARDS诊断，并将其按严重程度分为轻度、中度和重度3种。需要注意的是，上述氧合指数中PaO2的监测是在机械通气参数PEEP/CPAP不低于5cmH2O的条件下测得;所在地海拔超过1000m时，需对PaO2/FiO2进行校正，校正后的PaO2/FiO2=(Pa02/Fi02)×所有地大气压值/760。
轻度：200mmHg
中度：100mmHg
重度：PaO2/FiO2≤100
治疗治疗原则与一般急性呼吸衰竭相同。主要治疗措施包括：积极治疗原发病，氧疗，机械通气以及调节液体平衡等。
1.原发病的治疗是治疗ALI/ARDS首要原则和基础，应积极寻找原发病灶并予以彻底治疗。感染是导致ARDS的常见原因，也是ARDS的首位高危因素;而ARDS又易并发感染，所以对于所有患者都应怀疑感染的可能，除非有明确的其他导致ALI/ARDS的原因存在，治疗上宜选择广谱抗生素。
2.纠正缺氧采取有效措施，尽快提高PaO2。一般需高浓度给氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。轻症者可使用面罩给氧，但多数患者需使用机械通气。
3.机械通气一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气。轻度患者可试用无创正压通气，无效或病情加重时尽快气管插管或切开行有创机械通气。机械通气的目的是提供充分的通气和氧合，以支持器官功能。目前，ARDS的机械通气推荐采用肺保护性通气策略，主要措施包括给予合适水平的呼气末正压(PEEP)和小潮气量。
三、正压机械通气的适应症和并发症有哪些?
适应证①通气功能障碍为主的疾病，包括阻塞性通气功能障碍(如COPD急性加重、哮喘急性发作等)和限制性通气功能障碍(如神经肌肉疾病、间质性肺疾病、胸廓畸形等);②换气功能障碍为主的疾病，如ARDS、重症肺炎等。
并发症主要有：①呼吸机相关肺损伤(ventilatorassociatedlunginjury，VALI)如气压-容积伤、剪断伤等;②血流动力学影响：胸腔内压力升高，心输出量减少，血压下降;③呼吸机相关肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP);④气囊压迫致气管-食管瘘。
